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Nuevos Escenarios y Nuevos Desafíos en el Espectro de los Trastornos por Ansiedad, Estrés y Trauma.“

Dr. Enrique De Rosa

Preguntas clínicas
Qué es el trauma, psicotrauma, estrés traumático, estrés postraumático, etc.?
Enfermedad con elementos culturales?
Mismos modos de conceptualización y abordaje que un bipolar (e.g.)?
Un cuadro, algunos, varios, múltiples?
Homogeinización del cuadro, ventajas y riesgos…Cultura
Clínica vs. o aislada de la cultura?

Estímulos estresantes

Estrés = Trauma?

Todo es trauma?
Lo que define el DSM?
Qué tratamos (podemos, debemos)?
Definición llave al acto

Trauma

• Duelo
  
• PTSD
  
• Estrés Agudo
  
• Tr. Adaptación
  
• Adicciones
  
• Depresión
  
• Ansiedad gral.
  
• Violencia familiar
  
• T.Disociativos

Tipos de Trauma

1- Trauma de alta exhibición, mejor denuncia
Desastres, atentados, catástrofes, guerra etc.
2- Baja
Violencia Urbana, accidentes de tránsito, testigos, victimización interpersonal, abuso infantil etc

Trauma

Definición del diccionario:
De origen griego significa HERIDA
Lesión interna o externa causada por una violencia exterior.

Traumatismo desde el punto de vista medicolegal:
Toda violencia ejercida sobre un organismo humano.(Bonnet)

Traumatismo o lesión:
Daño al organismo ocasionado por su brusca exposición a concentraciones de energía que sobrepasan su margen de tolerancia o a factores que interfieren con intercambios de energía en el organismo.

Modos de Traumatización
Las familias pueden ser traumatizadas al menos de cuatro modos:

• Efectos simultáneos: Cuando una catástrofe afecta a la familia entera (incendio, desastre natural, accidente automovilístico).
• Efecto vicariante: Cuando una catástrofe afecta a un miembro y la familia no puede hacer contacto con él (por ej.: guerra, obrero de una mina, etc..)
• Efecto quiasmático: El stress pareciera que contagia a los miembros en contacto con el victimizado (Por ej. : Pesadillas de lo que ocurrió al otro).
• Trauma familiar: El trauma aparece dentro de la familia (Por ej.: Incesto, violencia, divorcio traumático).
  

Trauma: Comorbilidad Espectro clínico

• Pánico
  
• Fobia social
  
• Ans. generalizada
  
• Depresión
  
• Cuadros bipolares
  
• TOC
  
• Adicciones
  
• T.Conducta-Impuls.
  
• PTSD
  
• Estrés Agudo
  
• Tr. Adaptación
  
• Reacciones de duelo
  
• Adicciones
  
• Depresión
  
• Ans. generalizada
  
• Violencia familiar
  
• T. Disociativos
  
• DESNOS
  

Interdependencia entre los síntomas de estrés y los eventos estresantes

> Grado de amenaza a la vida.
> Grado de aflicción por duelo.
> Rapidez del ataque.
> Duración del trauma.
> Distancia de la comunidad de origen.
> Potencial de recurrencia.
> Grado de exposición a la muerte, a morir o a la destrucción.
> Grado de conflictos morales inherentes a la situación.
> Rol de la persona en la situación traumática.
> Proporción de la comunidad afectada por el trauma.

¿Cuál Tratamiento, cómo, siempre?
En qué momento
Expectativas propias y terapéuta
Es el tratamiento apropiado para su grupo (infancia, geriatría, veteranos etc fluoxetina VdKoll)
Calidad de vida con Tt.

ICD:
Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.
F40 Trastornos de ansiedad fóbica
F40.0 Agorafobia.
F40.1 Fobias sociales.
F40.2 Fobias específicas (aisladas).
F40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica.
F40.9 Trastorno de ansiedad fóbica sin especificación.
F41 Otros trastornos de ansiedad.
F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica).
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada.
F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo.
F41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad.
F41.8 Otros trastornos de ansiedad especificados.
F41.9 Trastorno de ansiedad sin especificación.
F42 Trastorno obsesivo-compulsivo
F43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación.
F43.0 Reacción a estrés agudo.
F43.1 Trastorno de estrés post-traumático.
F43.2 Trastornos de adaptación.
F43.8 Otras reacciones a estrés grave.
F43.9 Reacción a estrés grave sin especificación.
F44 Trastornos disociativos (de conversión).
F44.0 Amnesia disociativa.
F44.1 Fuga disociativa.
F44.2 Estupor disociativo.
F44.3 Trastornos de trance y de posesión.
F44.4 Trastornos disociativos de la motilidad.
F44.5 Convulsiones disociativas.
F44.6 Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas.
F44.7 Trastornos disociativos (de conversión) mixtos.
F44.8 Otros trastornos disociativos (de conversión).
F44.9 Trastorno disociativo (de conversión) sin especificación.
F45 Trastornos somatomorfos.
F45.0 Trastorno de somatización.
F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado.
F45.2 Trastorno hipocondríaco.
F45.3 Disfunción vegetativa somatomorfa.
F45.4 Trastorno de dolor persistente somatomorfo.
F45.8 Otros trastornos somatomorfos.
F45.9 Trastorno somatomorfo sin especificación.
F48 Otros trastornos neuróticos.
F48.0 Neurastenia.
F48.1 Trastorno de despersonalización-desrealización.
F48.8 Otros trastornos neuróticos especificados.
F48.9 Trastorno neurótico sin especificación.

DSM:
Trastornos de ansiedad:
Crisis de angustia (panic attack)
Agorafobia
F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia
F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia
F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
F40.02 Fobia específica
F40.1 Fobia social
F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo.
F43.1 Trastorno por estrés postraumático
F43.0 Trastorno por estrés agudo
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada
F06.4 Trastorno debido a enfermedad médica
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias

Trastornos somatomorfos:
F45.0 Trastorno de somatización
F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado
F44 Trastorno de conversión
F45.4 Trastorno por dolor
F45.2 Hipocondría
F45.2 Trastorno dismórfico corporal
Trastornos ficticios: F68.1 Trastorno ficticio
Trastornos disociativos
F44.0 Amnesia disociativa
F44.1 Fuga disociativa
F44.81 Trastorno de identidad disociativo
F48.1 Trastorno de despersonalización

Unicef 500.000 posibles víctimas infantiles

Efectos de los bombardeos sobre los niños, (estallido de vidrios, ruidos, )

Bombardeos Interrupción de la rutina infantil, Dejaron de ir a la escuela Encerrados en su casa,

Niños continuos llantos, miedo ante los ruidos, pesadillas e insomnio.

Unicef dieron formación a adolescentes para organizar juegos

Mitad de los 24,5 millones menos de 18 años.

Unicef es que, además del impacto psicológico generado por la guerra, aparezcan enfermedades y epidemias en el país, carencia de agua potable,uno de cada cuatro niños sufre desnutrición.

Psicotrauma en la guerra y postguerra

Por Alejandra Ruiz López

Todo lo que aquí describo me lo han referido y lo he observado en veteranos de Malvinas con quienes trabajo desde 1982. A todos ellos muchas gracias.

La presencia de psicotrauma, mas allá de las manifestaciones agudas cercanas a la vuelta de la guerra, no se suelen presentar en los veteranos como síntomas que demanden asistencia médica.
Los indicadores que podemos percibir son:
" Intolerancia a las frustraciones.
" Conflictos con la autoridad.
" Incapacidad para afrontar responsabilidades.
" Frialdad afectiva.
" Actitudes explosivas.
" Demandas constantes.
" Desconfianza.

Estas cuestiones son vistas en general como características personales mas que como síntomas psicopatológicos y en consecuencia son padecidos por el veterano y sus allegados y no encaradas como cuestiones que enmascaran un desorden y que podrían beneficiarse de un encuadre médico. Es mas, la desconfianza intensa de estos pacientes los hace interpretar cualquier sugerencia en el sentido de consultar un profesional como una amenaza o una actitud peyorativa. "Yo no estoy loco"

Pero veamos cuales son las situaciones emocionales que en general atraviesan los soldados durante el momento de la guerra. Ya sea que estén en el frente o en la retaguardia, en medio de un ataque o simplemente esperándolo o preparándose para atacar, refieren un estado de ánimo donde se mezclan la excitación, compañerismo, rebeldía, expectativa, confianza, miedo, automatismo, fuerza, en mayor o menor medida, y si la exposición se prolonga demasiado se produce un gran cansancio y deseo de que todo termine cuanto antes, a veces sin importarles si es con la victoria o con la muerte.

Si la situación deviene en un hecho traumático en el sentido psicopatológico de la palabra (ya que la guerra en si es un hecho traumático, pero no todos sus participantes van a sufrir -afortunadamente- una patología postraumática) el soldado se siente invadido por la impotencia, terror o culpa, con una particular vivencia del tiempo en la cual éste se enlentece o acelera terminando en una sensación de intensa fragilidad y pérdida del control de los elementos o de si mismo, con el consiguiente quiebre de la confianza que lo acompañará en el futuro.

Si el soldado fue hecho prisionero nos refiere sentimientos de desamparo, miedo, bajo umbral de percepción sensorial y aumento del umbral al dolor, distorsión temporal y obediencia automática.

Todas y cada una de estas situaciones se proyectan en la posguerra. A veces son trastornos psicopatológicos de los protagonistas del conflicto, a veces en los que los asisten o les proveen soporte y finalmente en sus familiares, todos los cuales pueden transformarse en víctimas secundarias.

La vivencia de culpa suele acompañar al que vuelve de la guerra. En general no desde los primeros tiempos, pero lo que hizo, lo que no hizo, lo que la casualidad hizo por él y no por otros, son temas que en algún momento de su vida suele instalarse en forma de pensamientos intrusivos, pesadillas o reviviscencias y ya no los abandonarán fácilmente. Y el desencadenante de esto suele ser una pérdida, ya sea de trabajo, fracaso familiar, muerte de un ser querido.

En general el veterano con TEPT está fijado emocionalmente al tiempo de su trauma. Aunque no lo asocie, su vida transcurre en un presente eterno, que suele ser la lucha por una reivindicación (indemnización, pensión, juicio, búsqueda de reconocimiento social) intentando inconscientemente modificar el pasado a partir de acciones actuales, cosa que por supuesto no logra. Después de conseguida una pensión, luchará por una indemnización y después por otra clase de reivindicación, intentando que alguien le devuelva "aquello que quedó allá". Esta eterna lucha le suele impedir la construcción de un futuro y lo ata a viejos esquemas.

Para el trabajo con veteranos de guerra el primer objetivo a considerar es el obtener cierta recuperación de la confianza por él perdida, ya que sin ese elemento ninguna alianza terapéutica es posible.

Esa es la razón de diseñar programas adecuados que en el caso de los veteranos incluyen figuras claves, como la del veterano facilitador. Tanto en los veteranos como en los otros grupos de riesgo: Policía, bomberos, ejército, defensa civil, es esencial tener programas que permitan cuidar los recursos humanos expuestos reiteradamente a situaciones traumáticas.

Se han hecho estudios evaluando las diferentes variables que permiten este cuidado y tanto en grupos comparativos de personas provenientes de Bosnia Herzegovina (Drozdek - Neederland- 1993) como en trabajos realizados con veteranos de Malvinas (Ruiz López Argentina 1996) se concluye que la pertenencia a un grupo continente actúa como un factor de modulación y cuidado en las relaciones interpersonales con el consecuente beneficio en el establecimiento de vínculos satisfactorios con el medio.

Otra conclusión que surge de la evaluación de las diferentes Juntas Médicas solicitadas en el Dto. de Veteranos del Ejército Argentino es la cantidad de patología relacionada al trauma psíquico que aparece en momentos de la vida en que el veterano comienza a padecer pérdidas tales como retiro (pérdida de la estructura que lo valoriza) muerte de los seres queridos (pérdida del sentido de la vida), violencia urbana (pérdida de la confianza en su propia capacidad de cuidado). Perdidas todas estas que no se relacionan con la guerra propiamente dicha y sin embargo gatillan una serie de síntomas íntimamente ligados a la experiencia bélica.