Dr. Miguel Márquez
Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Francés
Presidente de la Asociación Argentina de Trastornos
de Ansiedad (AATA)
Director de la Carrera de Médicos Especialistas en
Psiquiatría
Unidad Académica "Francés" Facultad
de Medicina - Universidad de Buenos Aires
2001
Antes: ejemplo clásico de la interacción
entre dos aspectos no-biológicos de la psicopatología:
una severa reacción psicológica
a un severo estresor ambiental
Hoy: paradigma del abordaje integral biopsicosocial
DSM I (1952) "Gross stress reaction"
o post 2da. Guerra Mundial
o trastorno de la personalidad situacional y transitorio
o agudo y reversible
o en personalidades normales
o como producto de una negociación frente al impacto
del estrés (combate o catástrofes civiles)
o sin síntomas característicos
DSM II (1968) Trastorno situacional temporario
o sin condicionantes sociales
o reacción ante un estrés inusual (desde
un embarazo no deseado hasta una sentencia de muerte)
DSM III (1980) Trastorno por estrés postraumático
o experiencia luego de Vietnam
o síndromes indudablemente relacionados con el
estrés
o no todos temporarios o puramente reactivos
o demorados y crónicos más que agudos
o no siempre en personalidades normales
o "desarrollo de síntomas característicos
que siguen a un acontecimiento psicológicamente
traumático"
o agudo
o crónico o retrasado
DSM III-R (1988) Trastorno por estrés postraumático
o especificar si es de comienzo demorado
DSM IV (1996) Trastorno por estrés postraumático
o agudo
o crónico
o de comienzo demorado
ICD-10 (1992) Trastorno de estrés postraumático
Transformación persistente de la personalidad tras
experiencia catastrófica
No todos y no cualquiera desarrolla un TEPT
en reacción a un evento estresante de extrema severidad.
Cuando un estresor severo desencadena un trastorno
mental éste no es, en todos los casos, un TEPT.
Espectro de las reacciones al estrés
o Trastorno por estrés agudo
o Psicosis reactiva breve
o Trastornos disociativos
- fuga disociativa
- amnesia disociativa
- personalidad múltiple
o Trastornos conversivos
o Trastornos adaptativos
o Trastornos fóbicos
o Trastornos depresivos
- depresión reactiva
- depresión postraumática
o Trastorno de despersonalización
o Trastornos del sueño
o Trastornos por somatización
o Trastornos de personalidad
- borderline
- antisocial
- depresiva
o Cambio de personalidad
- catastrófica
- TEENE
o DESNOS (trastorno de estrés extremo no especificado)
TEPT
ACUERDOS
No hay TEPT sin estresores.
Los estresores no son específicos.
La naturaleza del estresor es definidamente psicológica.
Las características del estresor se han precisado
desde el DSM III a la fecha, pero están sujetas a
modificaciones.
Estresores
DSM III
un estrés reconocible capaz de provocar síntomas
significativos de malestar en casi todo el mundo
DSM III-R
acontecimientos que están fuera del marco habitual
de las experiencias humanas
DSM IV
experiencias o explicaciones acerca de muertes o amenazas
a su integridad física o la de los demás a las
que ha respondido con temor, desesperanza u horror intenso
ICD 10
situación breve o duradera de naturaleza excepcionalmente
amenazante o catastrófica que causaría, por
sí misma, malestar generalizado en casi todo el mundo
TEPT
FISIOPATOGENIA
"PSICOFISIONEUROSIS"
El estresor, por sí mismo, no garantiza el
desarrollo del cuadro.
El TEPT es más que una inadecuada reacción
psicológica.
El proceso patológico solo se produce cuando
el efecto del estresor se cronifica en el interior del
sujeto modificando su psicobiología.
T.E.P.T
CLINICA
D.S.M. IV
Exposición al estresor
Reexperimentación persistente del trauma
Evitación recurrente y embotamiento de la reactividad
general
Aumento de la activación autonómica
I.C.D. 10
Exposición al estresor
Reviviscencias
eiteradas del episodio traumático
"Entumecimiento" emocional, temores y evitación
Hiperactividad vegetativa
MASCARAS del TEPT
o Depresión
o Ataques de pánico
o Ideación obsesiva (intrusiva)
o Conductas compulsivas
o Abuso de alcohol o sustancias
o Trastornos del sueño
o Quejas somáticas
o Trastornos de memoria
o Síntomas disociativos
COMORBILIDAD
o Trastornos afectivos
o Trastornos ansiosos
o Trastornos por uso de alcohol y sustancias
o Trastornos disociativos
o Trastornos adaptativos
o Trastornos psicosexuales
o Código V
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
o Trastornos mentales orgánicos
o Depresión mayor y distimia
o Trastornos fóbicos
o Trastorno por ansiedad generalizada
o Trastorno de pánico (situacionales o no)
o Trastornos disociativos
o Trastornos adaptativos, facticios y simulación
o Sindrome postconmocional
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
o Organicidad cerebral: amnesias, embotamiento
o Depresión: anhedonia, insomnio, embotamiento
o Fobias: evitación
o TAG/TP: hiperactivación vegetativa
o TOC: ideación intrusiva
o Disociación: amnesias, flashbacks
o Trastornos del sueño: insomnio, hipersomnia
Disfunciones psiconeurobiológicas en el Trastorno
por estrés postraumático
Atrofia del hipocampo con disminución de dendritras
y de arborizaciones de las dendritas supervivientes especialmente
en el área CA3 (aumento del número y sensitividad
de los receptores GCR2)
Activación cortezas orbitofrontal, cingulada anterior,
polo temporal anterior e ínsula anterior (en TEPT
y otros trastornos ansiosos)
circuito nodal en la interface entre la experiencia
cognitiva de ansiedad y los cambios fisiológicos
que ocurren en el alerta?
Disminución de la actividad en frontal inferior
izquierdo (solo en TEPT)
dificultad en el compromiso de sistemas corticales
relacionados con la expresión del lenguaje?
Disminución estable de la excreción de cortisol
urinario
Amnesias. Memorias intrusivas (incluyendo pesadillas y
flashbacks). Deterioro de la memoria verbal a corto plazo
(escala de memoria del WAIS)
TEPT
ALTERACIONES DEL EJE NEUROENDOCRINO
l Desequilibrio consolidado en el tiempo
l Disminución estable de la excreción de cortisol
urinario
l Aún 50 años después
l Solo a sujetos con TEPT
TEPT
ESTRUCTURA CEREBRAL
l Reducción significativa del tamaño del hipocampo.
l Correlación positiva entre el volumen del hipocampo
y el score de retención porcentual de la subescala
lógica de la escala Weschler de memoria (memoria verbal,
memoria a corto plazo).
ESTRUCTURA CEREBRAL
- ex-combatientes de Vietnam con un hipocampo derecho menor
(8%) y alteraciones de la memoria Bremner 1995
- ex-combatientes con hipocampo menor bilateral y relación
exposición al combate e intensidad del TEPT Gurvits
1997
- adultos abusados de niños con atrofia hipocámpica
izquierda (12%) Bremner 1998
- adultos abusados de niños con volumen hipocámpico
izquierdo menor (5%) Stein 1999
- mujeres violadas con disminución hipocámpica
bilateral (NYC 1999)
TEPT
ALTERACIONES DE LA MEMORIA
l Amnesias
l Memorias intrusivas (incluyendo pesadillas y flashbacks)
l Deterioro de la memoria verbal a corto plazo (escala de
memoria del WAIS)
DE LAS EXPERIENCIAS INFANTILES A LOS CAMBIOS ADULTOS
4 Hay indicadores de que el sistema corticosuprarrenal está
en la ruta fisiológica a través de la cual las
experiencias infantiles precoces influyen sobre la conducta
del adulto.
4 El estrés aumenta el número y la sensitividad
de los receptores GC en el hipocampo y en la corteza prefrontal
TRANSFORMACION PERSISTENTE DE LA PERSONALIDAD TRAS UNA EXPERIENCIA
CATASTROFICA (ICD 10)
T.E.E.N.E. (DSM IV-R ?)
l Actitud permanente de desconfianza u hostilidad hacia el
mundo
l Aislamiento social
l Sentimientos de vacío y desesperanza
l Sentimientos permanentes de "estar al límite"
como si se estuviera permanentemente amenazado
l Vivencia de extrañeza de sí mismo
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Pierre Janet: (desagregation 1889)
- relación entre disociación y antecedentes
traumáticos
- el papel de los fenómenos de memoria dependientes
del estado en las amnesias
- el rol de los estados de conciencia alterados en los trastornos
de identidad
El interés declinó durante los años 20
debido a las teorías freudianas las que sustituyeron
la disociación por la represión, a los trabajos
de Messermicht y a la introducción del concepto de
esquizofrenia.
Reaparición con el DSM III
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
o Los fenómenos disociativos no son una rareza. Son
un tema central de la psicopatología
o La histeria del siglo XIX Pierre Janet (1859-1947) es hoy:
- Trastornos conversivos,
- Trastornos por somatización,
- Trastornos de personalidad borderlines
- Trastorno por estrés postraumático
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
o Los trastornos de la integración de la memoria, la
experiencia, la temporalidad y la personalidad (amnesias,
trastornos de la identidad) son el resultado directo de la
disociación
o Los síntomas secundarios (depresión, ansiedad,
hiperalerta) dependen de procesos no disociativos activados
por antecedentes traumáticos o son respuestas reactivas
al distrés generado por la profunda experiencia disociativa
o Aún cuando las disociaciones se corrijan los síntomas
secundarios son muy refractarios
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Alteraciones de la memoria
- amnesia total del episodio
- amnesias parciales que se explican por los fenómenos
de memorias dependientes del estado
Reexperiencias del traumatismo
- disociación pero no del recuerdo sino del tiempo
transcurrido (que parece no existir).
- la memoria no está disociada, pero sí la historia
subsecuente
- todo lo que pasó hace tiempo forma parte del set
cuando el recuerdo aparece nuevamente
III
Ateneos de Estrés y Trauma